В | _____________________________ | |
(наименование уполномоченного органа) | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||
на предоставление государственной услуги
Я, | , | |||
(фамилия, имя, отчество гражданина полностью) | ||||
проживающая по адресу: | ||||
, | тел.__ | |||
(почтовый адрес гражданина с указанием индекса) | ||||
Дата рождения | ||
Серия | ||
ПАСПОРТ | Номер | |
Дата выдачи | ||
Кем выдан | ||
Дети | ||
Прошу выдать удостоверение многодетной матери и предоставлять следующие меры социальной поддержки
Для определения права на меры социальной поддержки представляю следующие документы:
№ | Наименование документов | Количество |
1 | 2 | 3 |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
Прошу перечислить ежегодную денежную выплату за пользование услугами связи для целей кабельного и (или) эфирного телевизионного вещания; ежемесячную денежную выплату абонентам сети
фиксированной телефонной связи независимо от типа абонентской линии (проводной линии или радиолинии); ежегодную денежную выплату за услугу по предоставлению проводного радиовещания (меры
социальной поддержки назначаются на срок, в течение которого многодетная мать является абонентом сети фиксированной телефонной связи, связи для целей кабельного и (или) эфирного телевизионного
вещания, проводного радиовещания соответственно).
__________________________________________________________________________________________
(номер лицевого счета и банковских реквизитов кредитной организации или номер почтового отделения)
Многодетным матерям, имеющим одновременно право на меры социальной поддержки, предусмотренные иными нормативными правовыми актами Кемеровской области по иным основаниям, и при выборе
ими формы социальной поддержки в виде получения ежемесячной денежной выплаты, меры социальной поддержки, предусмотренные подпунктами 3-8 пункта 1 статьи 2 Закона Кемеровской области от
08.04.2008 № 14-ОЗ «О мерах социальной поддержки отдельных категорий многодетных матерей» (далее - Закон), не предоставляются.
Предоставление мер социальной поддержки прекращается с 1 числа месяца, следующего за месяцем наступления события (обстоятельств), в случаях:
вступления в силу решения суда о лишении многодетной матери родительских прав;
помещения ребенка на полное государственное обеспечение;
наступления обстоятельств, вследствие которых утрачено право на меры социальной поддержки;
изменения гражданином места жительства;
представления многодетной матерью заведомо недостоверной информации, имеющей существенное значение для предоставления мер социальной поддержки;