Форма заявления о предоставлении акватории
водного объекта в пользование
Департамент природных ресурсов
и экологии Кемеровской области
_____________________________________
(И.О. Фамилия начальника департамента)
Заявление
_____________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О.
заявителя физического лица или индивидуального предпринимателя)
ИНН ________________ КПП _______________ ОГРН ____________
ОКПО _______________ ОКОПФ _______________ ОКФС _____________
ОКВЭД _______________ ОКОНХ _______________,
действующий на основании:
устава
положения
иное (указать вид документа) __________________________________________,
зарегистрированный __________________________________________________
(кем и когда зарегистрировано юридическое
лицо, индивидуальный предприниматель)
Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического
лица, индивидуального предпринимателя
____________________________________ от "____" ______________ 20__ г.,
(наименование и реквизиты документа)
выдан "__" ______________ г. ________________________________________,
(когда и кем выдан)
Место нахождения (юридический адрес)
_________________________________________________________________________
Банковские реквизиты ______________________________________________________
В лице ___________________________________________________________________
(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
дата рождения ________________
паспорт серии ________________ № _______ код подразделения __________,
_________________________________________________________________________
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "__" _____________ г. _________________________________________,
(когда и кем выдан)
адрес проживания __________________________________________________________
(полностью место постоянного проживания)
контактный телефон ______, действующий от имени юридического лица:
без доверенности ______________________________________________________
(указывается лицом, имеющим право действовать
от имени юридического лица без доверенности в силу закона или
учредительных документов)
на основании доверенности, удостоверенной ____________________________
(Ф.И.О. нотариуса, округ)
"__" ______________ г., № в реестре _____________
по иным основаниям ____________________________________________________
(наименование и реквизиты документа)
Прошу предоставить в пользование акваторию водного объекта:
_____________________________________________________________________________
(наименование водного объекта)
_____________________________________________________________________________
(место расположения акватории водного объекта и ее размеры)
_____________________________________________________________________________
(границы и площадь акватории (кв. км), в пределах которых намечается
использование и обустройство акватории водного объекта)
для использования в целях:
_____________________________________________________________________________
(указывается цель использования акватории водного объекта)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
с размещением на акватории
____________________________________________________________________________
(указываются предполагаемые к размещению на акватории объекты: здания, строения,
сооружения, плавательные средства, иное обустройство акватории водного объекта, их параметры
(расположение объектов на акватории, отражаемое на картографическом материале, прилагается)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Срок использования акватории водного объекта
_____________________________________________________________________________
Приложения:
а) копии учредительных документов, выписка из Единого государственного реестра юридических лиц - для юридического лица;
выписка из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей - для индивидуального предпринимателя;
копия документа, удостоверяющего личность, - для физического лица;
б) копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе;
в) документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий от имени заявителя, - при необходимости;
г) предложения по условиям договора, а также осуществлению водохозяйственных и водоохранных мероприятий;
д) документ о предоставлении в пользование земельного участка, необходимого для осуществления водопользования;
е) сведения о водном объекте;
ж) данные о площади используемой акватории водного объекта;
з) сведения о технических параметрах размещаемых на акватории объектов: зданий, строений, сооружений, плавательных средств, иного обустройства акватории водного объекта;
и) сведения о наличии контрольно-измерительной аппаратуры для контроля качества воды в водном объекте;
к) графические материалы с отображением размещения объектов водопользования, пояснительная записка к ним.
Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны. Расписку в принятии документов получил(а).
"__" _________ 20__ г. "__" ч. "__" мин.
(дата и время подачи заявления)
_________________________ /______________________________________/
(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)
№ записи в форме учета входящих документов _______________________