Форма заявления
об изменении условий или о расторжении
договора водопользования
Начальнику департамента природных
ресурсов и экологии Кемеровской области
И.О. Фамилия _________________
Заявление
___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование юридического лица,
Ф.И.О. заявителя частного лица)
ИНН __________________ КПП _________________ ОГРН _________________
ОКПО _________________ ОКОПФ ________________ ОКФС ________________
ОКВЭД _________________ ОКОНХ _________________,
действующий на основании:
устава
положения
иное (указать вид документа) ______________________________________________,
зарегистрированный _______________________________________________________
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)
Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица _________________________________________ от "__" _____________ 20 г.,
(наименование и реквизиты документа)
выдан "__" ___________________ г. ________________________________________,
(когда и кем выдан)
Место нахождения (юридический адрес)
__________________________________________________________________________
Банковские реквизиты _______________________________________________________
В лице ____________________________________________________________________
(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
дата рождения ___________________,
паспорт серии __________________ № __________ код подразделения _______,
___________________________________________________________________________
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "__" _________________ г. ______________________________________________,
(когда и кем выдан)
адрес проживания __________________________________________________________
(полностью место постоянного проживания)
контактный телефон _______________, действующий от имени юридического лица без доверенности:
____________________________________________________________________________________
(указывается лицом, имеющим право действовать
от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)
на основании доверенности, удостоверенной _____________________________
(Ф.И.О. нотариуса, округ)
"__" _______________ г., № в реестре _____________________,
по иным основаниям ____________________________________________________
(наименование и реквизиты документа)
Договор водопользования:___________________________ "__" _______ 20__ г.
(место заключения договора)
№ ___________________________
Прошу __________________________________________________ в силу следующих
(указывается тема заявления: "изменить условия
договора водопользования", "расторгнуть договор водопользования")
причин:
1. ___________________________________________________________________;
(указывается изменение и причина изменения договора либо причина
расторжения договора)
2. ___________________________________________________________________;
(указывается изменение и причина изменения договора либо причина
расторжения договора)
3. ___________________________________________________________________;
(указывается изменение и причина изменения договора либо причина
расторжения договора)
4. ___________________________________________________________________;
(указывается изменение и причина изменения договора либо причина
расторжения договора)
5. ___________________________________________________________________;
(указывается изменение и причина изменения договора либо причина
расторжения договора)
6. ___________________________________________________________________;
(указывается изменение и причина изменения договора либо причина
расторжения договора)
7. ___________________________________________________________________.
(указывается изменение и причина изменения договора либо причина
расторжения договора)
Приложение:
1. Копия договора водопользования (заверенная нотариально либо копия с приложением оригинала).
2. Обосновывающие материалы:
2.1. _________________________________________________________________
2.2. _________________________________________________________________
2.3. _________________________________________________________________
2.4. _________________________________________________________________
2.5. _________________________________________________________________
2.6. _________________________________________________________________
2.7. _________________________________________________________________
Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.
Расписку в принятии документов получил(а).
"__" ___________________ 20__ г. "__" ч "__" мин.
(дата и время подачи заявления)
_________________________________ /_______________________________________/
(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)
№ записи в форме учета входящих документов _____________________________