Форма заявления о предоставлении водного объекта или его части
в пользование на основании решения о предоставлении водного объекта в пользование
Департамент природных ресурсов и экологии Кемеровской области
_______________________________________________________
(И.О. Фамилия начальника департамента)
Заявление
_____________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование юридического лица,
Ф.И.О. заявителя частного лица)
ИНН ___________________ КПП _________________ ОГРН ____________
ОКПО ___________________ ОКОПФ _________________ ОКФС ___________
ОКВЭД ___________________ОКОНХ _________________,
действующий на основании:
устава
положения
иное (указать вид документа) ______________________________________________,
зарегистрированный _______________________________________________________
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)
Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица_____________________________________ от "__" ___________ 20__ г.,
(наименование и реквизиты документа)
выдан "__" ____________ г. __________________________________________,
(когда и кем выдан)
Место нахождения (юридический адрес)
__________________________________________________________________________
Банковские реквизиты _______________________________________________________
В лице ____________________________________________________________________
(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
дата рождения _________________
паспорт серии __________ № ______ код подразделения _________________,
___________________________________________________________________________
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "__" _____________ г. ___________________________________________________,
(когда и кем выдан)
адрес проживания __________________________________________________________
(полностью место постоянного проживания)
контактный телефон _________, действующий от имени юридического лица
без доверенности____________________________________________________________
(указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без
доверенности в силу закона или учредительных документов)
на основании доверенности, удостоверенной ________________________________
(Ф.И.О. нотариуса, округ)
"__" ____________ г., № в реестре _______
по иным основаниям ____________________________________________________
(наименование и реквизиты документа)
Прошу предоставить в пользование:
_____________________________________________________________________________
(наименование водного объекта)
_____________________________________________________________________________
(место расположения водного объекта, его части, участка испрашиваемой в пользование акватории)
_____________________________________________________________________________
(географические координаты участка водопользования, площадь акватории в кв. км)
для:
обеспечения обороны страны и безопасности государства;
сброса сточных и (или) дренажных вод;
строительства причалов, судоподъемных и судоремонтных
сооружений;
создания стационарных и (или) плавучих платформ,
искусственных островов, искусственных земельных участков
на землях, покрытых поверхностными водами;
строительства гидротехнических сооружений, мостов, а также
подводных и подземных переходов, трубопроводов, подводных
линий связи, других линейных объектов, если такое
строительство связано с изменением дна и берегов водных
объектов;
разведки и добычи полезных ископаемых;
проведения дноуглубительных, взрывных, буровых и других
работ, связанных с изменением дна и берегов водных объектов;
подъема затонувших судов;
сплава древесины в плотах и с применением кошелей;
забора (изъятия) водных ресурсов для орошения земель
сельскохозяйственного назначения (в том числе лугов
и пастбищ);
организованного отдыха детей, а также организованного