Об утверждении административного регламента исполнения департаментом природных ресурсов и экологии Кемеровской области государственной функции по предоставлению права пользования водными объектами, находящимися в собственности Кемеровской области, на ...

Приложение № 23
     к административному регламенту исполнения департаментом природных ресурсов  и экологии Кемеровской области
 государственной функции по предоставлению права пользования водными объектами, находящимися в собственности Кемеровской области,
 на основании договоров водопользования и решений о предоставлении водных объектов в пользование

Извещение
об отказе от подписания договора водопользования
вх. №___ от "__" ________ 20__ г.

Бланк организации                       Начальнику департамента природных
    Дата, исх. номер                        ресурсов и экологии Кемеровской
  (при наличии)                                   области
                                           И.О. Фамилия

___________________________________________________________________________
 (полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. заявителя физического лица)

ИНН   ____________  КПП    ___________  ОГРН _____________
ОКПО  ____________ ОКОПФ ___________  ОКФС _____________
ОКВЭД ____________ ОКОНХ ___________,

действующий на основании:

    устава

  положения

   иное (указать вид документа) ____________________________________________,

зарегистрированный _______________________________________________________
                                                         (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица____________________________________________ от "__" _____________ 20__ г.,

(наименование и реквизиты документа)

     
выдан "__" ________________ г. ___________________________________________,
                                          (когда и кем выдан)

Место нахождения (адрес)
___________________________________________________________________________


По заявлению вх. № ___ от "__" ______________ 20__ г. на предоставление
водного объекта в пользование:
___________________________________________________________________________
                       (наименование водного объекта)
___________________________________________________________________________
(место расположения водного объекта, его части, участка испрашиваемой в пользование акватории)

___________________________________________________________________________
(географические координаты участка водопользования, площадь акватории в кв. км)

для следующих заявленных целей:
___________________________________________________________________________
(указывается цель использования водного объекта)
извещает об отказе от подписания договора водопользования.

                                                                                                          М.П. (для юридического лица)

"__" ________________ 20__ г.   ___________________    ____________________
         (дата)                                                           (Ф.И.О.)                                       (подпись)