Форма заявления
о предоставлении водного объекта в пользование
Департамент природных ресурсов
и экологии Кемеровской области
____________________________________________
(И.О. Фамилия начальника департамента)
ЗАЯВЛЕНИЕ
___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. заявителя -
физического лица или индивидуального предпринимателя)
ИНН _____________________________ КПП _________________________________
ОГРН ___________________________ ОКПО ________________________________
ОКОПФ ______________________ ОКФС ____________________________
ОКВЭД ______________________ ОКОНХ ___________________________
ОКАТО ______________________,
действующий на основании
устава
положения
иное (указать вид документа) __________________________________________,
зарегистрированный _______________________________________________________
(кем и когда зарегистрированы юридическое лицо,
индивидуальный предприниматель)
Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица, индивидуального предпринимателя
_____________________________________________ от "__" ____________ 20__ г.,
(наименование и реквизиты документа)
выдан "__" _____________ 20__ г. __________________________________________
(когда и кем выдан)
Место нахождения (юридический адрес) ________________________________________
_________________________________________________________________________
Банковские реквизиты ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
В лице ___________________________________________________________________
(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
дата рождения __________________
паспорт серии ___________ № ________ код подразделения ______________________
_________________________________________________________________________
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "__" _____________ 20__ г. _____________________________________________
(когда и кем выдан)
адрес проживания __________________________________________________________
(полностью место постоянного проживания)
__________________________________________________________________________
контактный телефон ______________________________________________________,
действующий от имени юридического лица:
без доверенности ______________________________________________________
(указывается лицом, имеющим право действовать от
имени юридического лица без доверенности в силу
закона или учредительных документов)
на основании доверенности, удостоверенной __________________________
(Ф.И.О. нотариуса, округ)
"__" ___________ 20__ г., № в реестре _______________________
по иным основаниям ________________________________________________________
(наименование и реквизиты документа)
Прошу предоставить в пользование:
___________________________________________________________________________
(наименование водного объекта)
___________________________________________________________________________
(место расположения водного объекта, его части)
___________________________________________________________________________
(географические координаты участка водопользования)
для _______________________________________________________________________
(забора (изъятия) водных ресурсов из водного объекта/использования
акватории водного объекта/использования водного объекта без забора
(изъятия) водных ресурсов для производства электрической энергии)
с целью ___________________________________________________________________
(указывается цель водопользования)
в _________________________________________________ водопользование
(совместное, обособленное)
с размещением на водном объекте _______________ ______________________________
(указываются размещаемые на водном
___________________________________________________________________________
объекте водозаборные, другие гидротехнические или иные сооружения,
их параметры)
Параметры водопользования ________________________________________________
(намечаемый объем забора (изъятия) водных
ресурсов из водного объекта, тыс. куб. м/год;
площадь акватории, в пределах которой
намечается использование акватории водного
объекта, кв. км; расчетное количество
производимой электроэнергии,
тыс. кВт·час/год)
Срок водопользования с "__" _________ 20__ г. по "__" _________ 20__ г.
Приложения:
(приводятся документы и материалы, предусмотренные пунктами 7 - 13 Правил подготовки и заключения договора водопользования, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 12 марта 2008 г. № 165 "О подготовке и заключении договора водопользования")
Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.
Расписку в принятии документов получил(а).
"__" ________ 20__ г. "__" ч "__" мин.
(дата и время подачи заявления)
_______________________/___________________________________________
(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)
Номер записи в форме учета входящих документов ______________________