Направление на получение протезов, протезно-ортопедических изделий
от "___"________ 20___ г. N ______
Гражданин(ка) _________________________________________________________
(Ф.И.О.)
___________________________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность гражданина)
серия ______________ номер ______________ дата выдачи _________________
выдан _________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Направляется в ________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование организации, индивидуального предпринимателя,
предоставляющей(его) населению протезы и протезно-ортопедические изделия)
расположенную по адресу __________________________________________________,
для получения _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование протеза, протезно-ортопедического изделия)
Руководитель
уполномоченного органа ___________________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Примечание. Настоящее направление предъявляется одновременно с
документом, удостоверяющим личность гражданина, и справкой установленной
формы о нуждаемости в протезировании, выданной лечебно-профилактическим
учреждением.