(в ред. постановления Правительства Кемеровской области - Кузбасса от 10.08.2020 N 477)
Направление на получение бесплатного слухового аппарата
от "___"________ 20___ г. N ______
Гражданин(ка) _________________________________________________________
(Ф.И.О.)
___________________________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность гражданина)
серия ____________ номер _________ дата выдачи ________________________
выдан _________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Направляется в ________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование организации, индивидуального предпринимателя,
предоставляющей(его) населению слуховые аппараты)
расположенную по адресу __________________________________________________,
для получения _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(марка слухового аппарата)
Министр здравоохранения
Кузбасса _______________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Примечание. Настоящее направление предъявляется одновременно с
документом, удостоверяющим личность гражданина.