Недействующий

Об утверждении порядка использования изображений и (или) наименований архитектурно-исторических символов Кемеровской области и словесных символов Кемеровской области, а также слов, производных от них (с изменениями на 12 июля 2018 года)



Приложение N 2
к Порядку использования
изображений и (или) наименований
архитектурно-исторических символов
Кемеровской области и словесных
символов Кемеровской области,
а также слов, производных от них


                                                            В Администрацию

                                                        Кемеровской области


                                  Заявление

                    (для индивидуального предпринимателя)


Заявитель _________________________________________________________________

                               (Фамилия, имя, отчество)

паспорт серия ______ номер _______ выдан __________________________________

проживающий по адресу _____________________________________________________

Телефон ___________________________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

БИК _______________________________________________________________________

ОГРН ______________________________________________________________________

    Прошу   включить   в  реестр  лиц,  использующих   изображения  и (или)

наименования  архитектурно-исторических  символов   Кемеровской  области  и

словесные символы Кемеровской области, а также слова, производные от них.


    Символ Кемеровской области (указать какой) ____________________________

будет использоваться ______________________________________________________

                                   (указать цель использования)

Приложения:

1. Сведения о характере, масштабе и сфере деятельности на _________ листах;

2. Копии учредительных документов на _______ листах;

3. Образцы использования на _______ листах;

4. Копия документа, удостоверяющего личность на _______ листах;

5. Копия документа о регистрации по месту жительства, месту пребывания

на _______ листах.

___________________________________________________________________________

           (наименование должности, подпись, расшифровка подписи)

М.П.

Правомерность использования символов Кемеровской области гарантирую.