В Администрацию
Кемеровской области
Заявление
(для индивидуального предпринимателя)
Заявитель _________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
паспорт серия ______ номер _______ выдан __________________________________
проживающий по адресу _____________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
БИК _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Прошу включить в реестр лиц, использующих изображения и (или)
наименования архитектурно-исторических символов Кемеровской области и
словесные символы Кемеровской области, а также слова, производные от них.
Символ Кемеровской области (указать какой) ____________________________
будет использоваться ______________________________________________________
(указать цель использования)
Приложения:
1. Сведения о характере, масштабе и сфере деятельности на _________ листах;
2. Копии учредительных документов на _______ листах;
3. Образцы использования на _______ листах;
4. Копия документа, удостоверяющего личность на _______ листах;
5. Копия документа о регистрации по месту жительства, месту пребывания
на _______ листах.
___________________________________________________________________________
(наименование должности, подпись, расшифровка подписи)
М.П.
Правомерность использования символов Кемеровской области гарантирую.