В Администрацию
Кемеровской области
Заявление
(для юридического лица)
Заявитель _________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
Юридический адрес _________________________________________________________
Фактическое местонахождение _______________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
КПП _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
в лице ____________________________________________________________________
Ф.И.О., должность _________________________________________________________
Прошу внести в реестр лиц, использующих изображения и (или)
наименования архитектурно-исторических символов Кемеровской области и
словесные символы Кемеровской области, а также слова, производные от них.
Символ Кемеровской области (указать какой) будет использоваться
___________________________________________________________________________
(указать цель использования)
Приложения:
1. Сведения о характере, масштабе и сфере деятельности на _________ листах;
2. Копии учредительных документов на _______ листах;
3. Образцы использования на _______ листах;
4. Свидетельство о постановке на налоговый учет на _______ листах;
5. Свидетельство о регистрации юридического лица на _______ листах.
___________________________________________________________________________
(наименование должности, подпись, расшифровка подписи)
М.П.