(заявка подается на имя начальника департамента по природным ресурсам и экологии Кемеровской области)
Заявка
на получение права пользования участком недр местного значения, используемым для целей строительства и эксплуатации подземных сооружений, не связанных с добычей полезных ископаемых
1.
(вид предпринимателя)
(наименование месторождения, участка, месторасположение испрашиваемого участка)
2. Цель недропользования
3. Предполагаемые объемы недропользования
4. Площадь испрашиваемого участка
5. Сроки пользования недрами
6. Почтовый адрес
7. Телефон факс
8. Реквизиты банка, расчетный счет
Приложение: перечень материалов к заявке согласно Положению
Подпись Дата
М.П.