В | __________________________________________________ | |||||||||
(наименование уполномоченного органа) | ||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||||||
Я, | _________________________________________________________________________________________ | |||||||||
(фамилия, имя, отчество гражданина полностью) | ||||||||||
проживающая (ий) по адресу | ||||||||||
_________________________________________________________________ | , тел. | ___________________ | ||||||||
(почтовый адрес гражданина с указанием индекса) | ||||||||||
Дата рождения | ||
Серия | ||
ПАСПОРТ | Номер | |
Дата выдачи | ||
Кем выдан |
прошу назначить ежемесячное пособие на ребенка.
Для назначения ежемесячного пособия на ребенка представляю следующие документы:
№ | Наименование документов | Количество |
1 | ||
2 |
Сведения о доходах, которые не подтверждены документально |
Мать - не работаю, не учусь.
Отец - не работает, не учится, не служит.
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Прошу перечислять ежемесячное пособие на ребенка: _____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
(номер счета и наименование кредитного учреждения, организации федеральной почтовой связи) |
«_____»____________ 200__ г. | ||||
(подпись гражданина) | ||||
Рег. №___________ от «_____»____________ 200__ г. | ||
(подпись специалиста) | ||