В ____________________________
(наименование
уполномоченного органа)
__________________________,
(Ф.И.О. гражданина)
проживающего (ей) по адресу: ______________________________
указать категорию________________________________________
Заявление
о предоставлении государственной услуги
Прошу выделить______________________________________путевку
(Ф.И.О. ребенка)
в оздоровительное учреждение______________________________________
(тип учреждения)
на период _______________________________________________________
( указать месяц, год)
Последний раз путевку получал______________________________________
(указать месяц, год)
Приложение:
1. Документы, подтверждающие право на получение путевки ___________
_______________________________________________________________
________________________________________________________________
2. Медицинская справка _______________________________________
______________________________________________________________
Подпись _______________/_____________________/
«____»_____________________20___г.
Заявление и документы приняты «____»____________20____г. и зарегистрированы в журнале регистрации заявлений на получение путевок для детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в учреждения отдыха и оздоровления за № _______от__________20__ г.
_________________________________________
(подпись специалиста, принявшего заявление)