Точный
Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "НАЗНАЧЕНИЕ И ВЫПЛАТА ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ ПО УХОДУ ЗА РЕБЕНКОМ ЛИЦАМ, ФАКТИЧЕСКИ ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИМ УХОД ЗА РЕБЕНКОМ И НЕ ПОДЛЕЖАЩИМ ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ"

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "Назначение и выплата
ежемесячного пособия по уходу за ребенком лицам,
фактически осуществляющим уход за ребенком и не
подлежащим обязательному социальному страхованию"

В

__________________________________________________

(наименование уполномоченного органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я,

,

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающая(ий)
 по адресу

Тел.

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

Второй родитель проживает
 по адресу:______________________________________________________

Дата рождения

Серия

ПАСПОРТ

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Прошу назначить мне ежемесячное пособие по уходу за ребенком _______________________________________________________________

(Ф.И.О, дата рождения ребенка)

Для назначения ежемесячного пособия представляю следующие документы:

N
 п/п

Наименование документов

Количество
 экземпляров

1

2

Мать - не работает, не учится

Отец - не работает, не учится

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Прошу перечислять ежемесячное пособие: ____________________

__________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(номер счета и наименование кредитного учреждения, организации федеральной почтовой связи)

"_____"____________ 200__ г.

(подпись заявителя)

Рег. N ___________ от "_____"____________ 200__ г.

(подпись специалиста)