Акт
обследования жилищно-бытовых условий заявителя (семьи)
от «___» __________ 20___г.
Ф.И.О.__________________________________________________________
Дата рождения _________________ паспорт ________N _______________
Выдан__________________________________________________________
(кем, когда)
Адрес, телефон___________________________________________________
Социальная категория ____________________________________________
(пенсионер, инвалид, ветеран труда, и т.д.)
Занимаемая площадь_____________________________________________
(уровень благоустройства, кв.м, количество комнат,
________________________________________________________________
наличие подсобного хозяйства, огорода)
Наличие льгот____________________________________________________
________________________________________________________________
Квартиросъемщик_________________________________________________
Лица, проживающие совместно
N п/п | Ф.И.О. главы и членов его семьи | Год рождения | Степень родства | Место работы, должность, инвалидность | Размер дохода |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Совокупный доход семьи__________________________________________________
Среднедушевой доход семьи ______________________________________________
Дети, живущие отдельно __________________________________________________
_______________________________________________________________________
(Ф.И.О., степень родства, место жительства, год рождения, род занятий,
доход, какую помощь оказывают)
________________________________________________________________________
Вопрос, с которым обратился заявитель_______________________________________
________________________________________________________________________
Выводы по результатам обследования________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________