________________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающего (ей) по адресу:______________________
________________________________________________
Номер контактного телефона:_______________________
Паспортные данные: серия ____________N __________
кем и когда выдан _______________________________
________________________________________________
Дата рождения:___________________________________
(число, месяц, год)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне (моей семье) государственную услугу в виде материальной, натуральной помощи (нужное подчеркнуть) связи с тем, что _______________________________________________________________________________________________________________________
(перечислить объективные причины, по которым доход семьи ниже величины прожиточного минимума)
с последующим перечислением на лицевой счет кредитного учреждения _________________________________________________________
(реквизиты кредитного учреждения, N л/счета)
или почтовое отделение N________________________________________
(N почтового отделения)
К заявлению прилагаю:
1. Копию паспорта или иного документа, удостоверяющего мою личность.
2. Сведения о составе, о месте жительства (пребывания) семьи.
3. Сведения о доходах.
4. Сведения об имуществе, принадлежащем мне (семье) на праве собственности.
5. Документы, подтверждающие доходы трудоспособных членов семьи.
В случае возникновения изменений обязуюсь в течение 10 дней сообщить о них.
Предупрежден(а) об ответственности за представление ложной информации.
Приложения на _________ л.
«___» ___________ 20___г. _______________________________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя)
«___» ___________ 20___г. принял ________________________________