Начальнику департамента промышленности, торговли
и предпринимательства Кемеровской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении разрешения на проведение региональной лотереи
Соискатель разрешения _______________________________________________________________
(полное и в случае, если имеется, сокращенное,
в том числе фирменное наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________________
в лице _____________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя или доверенного лица
___________________________________________________________________________________
(N доверенности, дата выдачи, срок действия)
Место нахождения юридического лица: ___________________________________________________
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица: _______________
___________________________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающие факт внесения сведений о юридическом лице в единый
государственный реестр юридических лиц
___________________________________________________________________________________
ИНН _______________________________, данные документа о постановке на учет в налоговом органе
_______________________________________________________ ____________________________
Телефон _____________ Телефакс ________________
Просит предоставить разрешение на право проведения региональной лотереи __________________
___________________________________________________________________________________
(наименование и вид лотереи)
Срок проведения лотереи _____________________________________________________________
(указывается срок проведения лотереи)
Заявитель _______________________________________________
_________________________________________________________
(Ф.И.О., адрес, паспорт)
дает согласие департаменту промышленности, торговли и предпринимательства Кемеровской области (650064, Кемеровская область, г. Кемерово, пр. Советский, д. 63) в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение своих персональных данных, указанных в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, в целях предоставления разрешения на проведение региональной лотереи.
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.
________________________ ________________________
(подпись заявителя) (Ф.И.О.)
М.П.
Дата регистрации заявления «__»__________ 20__ г. Рег. N _________
(заполняется специалистом, принявшим заявление)
______________________ _____________ ________________________
(должность специалиста) (подпись) (Ф.И.О.)