Приложение N 4
к административному регламенту департамента
социальной защиты населения Кемеровской
области по предоставлению государственной
услуги "Зачисление на социальное
обслуживание отдельных категорий населения
в областные государственные стационарные
учреждения социального обслуживания
населения"
| |
Департамент социальной защиты населения
Кемеровской области
ПУТЕВКА от "___" _______ 20___г. N ______
Фамилия ______________________________________________
Имя ____________________________________________
Отчество ______________________________________________
Год рождения ____________________________________
Группа инвалидности ___________________________________
Паспорт_______________________________________
Направляется в ________________________
условия оплаты ________________________________________
Противопоказания для приема в стационарное социальное учреждение отсутствуют.
Срок стационарного социального обслуживания: ______
Начальник департамента
____________________________________
М.П.
Путевка действительна до "____" __________ 20__г. | Департамент социальной защиты населения
Кемеровской области
КОРЕШОК ПУТЕВКИ от "___" _____ 20___г. N ______
Фамилия _______________________________________
Имя _______________________________________
Отчество _______________________________________
Год рождения ____________________________________
Группа инвалидности ______________________________
Паспорт________________________________
Направляется в ___________________________________
Начальник департамента
____________________________________
М.П.
|