Начальнику департамента
потребительского рынка и предпринимательства
Администрации Кемеровской области
ЗАЯВЛЕНИЕ на предоставление субсидии
Заявитель________________________________________________________
(полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая форма юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
в лице________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя или доверенного лица
(N доверенности, дата выдачи, срок действия)
Документ, подтверждающий факт внесения записи в Единый государственный реестр юридических лиц или Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей от ____________ N __________
Кем выдан ________________________________________________________
Место нахождения юридического лица или индивидуального предпринимателя:
________________________________________________________________
Банковские реквизиты____________
Телефон руководителя _____________ Телефакс________________
Телефон главного бухгалтера _____________
просит предоставить субсидию на возмещение части процентной ставки по полученному кредиту (полученным кредитам).
Номера кредитных договоров (по порядку) _____________
Сумма субсидии _____________
Опись представленных документов: _____________________________________
1.
2.
______________ ___________________ _____________
(должность заявителя) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Дата регистрации заявления "_____"__________200_г. Рег. N _______
(заполняется должностным лицом департамента потребительского рынка и предпринимательства Администрации Кемеровской области, принявшим заявку)
__________________ _________________ _______________