ДЕПАРТАМЕНТ
ПОТРЕБИТЕЛЬСКОГО РЫНКА И ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСТВА
КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
______________________________________________________________
650064, г. Кемерово, пр. Советский, д. 58, тел. 58-49-31, факс 34-97-11
рег. N _________ «___»_________20__ г.
_________________________ _______ час.______ мин.
(место составления акта) (время составления акта)
Акт
проверки соблюдения лицензиатом
лицензионных требований и условий
На основании приказа начальника департамента потребительского рынка и предпринимательства Кемеровской области о
проведении мероприятий по контролю от «___»______________ 20____ г. N ___________________
___________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и должность лица (лиц), проводившего
мероприятие по контролю)
проведена _______________________ проверка соблюдения лицензиатом
(плановая, внеплановая)
лицензионных требований и условий при осуществлении ______________________________________
_______________________________________________________________
(наименование лицензируемого вида деятельности)
_______________________________________________________________
(наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество
индивидуального предпринимателя)
в присутствии ___________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество, должность
_______________________________________________________________
представителя юридического лица или представителя
индивидуального предпринимателя, в присутствии которого (которых)
проводились мероприятия по контролю)
«___»___________ 20__ г. в период с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.
(дата проведения проверки) (время проведения проверки)
по адресу: ______________________________________________________
(место проведения проверки)
В результате проведенной проверки установлено:
лицензия от «____»_____________ 20___ г. рег. N ___________________
срок действия лицензии:__________________________________________
лицензия выдана:________________________________________________
_______________________________________________________________
(сведения о результатах мероприятий по контролю, в том числе о
_______________________________________________________________
выявленных нарушениях, об их характере, о лицах, на которых
_______________________________________________________________