ЗАЯВЛЕНИЕ
на переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии
(для юридического лица)
Лицензиат ________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
_________________________________________________________________
в лице ___________________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя или доверенного лица
(N доверенности, дата выдачи, срок действия)
Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в единый
государственный реестр юридических лиц: ____________________________
_________________________________________________________________
Место нахождения юридического лица: _______________________________
_________________________________________________________________
Телефон ______________________ Телефакс __________________________
Просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии, от
«__»____________ рег. N ______, выданный ___________________________
на осуществление _________________________________________________
(указывается вид деятельности)
в связи с ________________________________________________________
_________________________________________________________________
(указываются причины переоформления)
Заявитель _______________________________________________
________________________________________________________
(Ф.И.О., адрес, паспорт)
дает согласие департаменту промышленности, торговли и предпринимательства Кемеровской области (650064, Кемеровская область, г. Кемерово, пр. Советский, д. 63) в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение своих персональных данных, указанных в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, в целях переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии.
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.
Перечень прилагаемых документов: согласно описи