Недействующий

Об утверждении административного регламента по исполнению департаментом промышленности, торговли и предпринимательства Кемеровской области государственной функции по лицензированию заготовки, переработки и реализации лома цветных металлов и заготовки, ...

Приложение N 8
к административному регламенту
по исполнению департаментом
 промышленности, торговли и предпринимательства
 Кемеровской области государственной функции
 по лицензированию заготовки, переработки
 и реализации лома цветных металлов
 и заготовки, переработки и реализации
 лома черных металлов
(с дополнением, внесенным Постановлением Коллегии
 Администрации Кемеровской области от 19.01.2011 N 11)

               

ЗАЯВЛЕНИЕ

на переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии

(для юридического лица)


Лицензиат ________________________________________________________

                                                  (полное наименование юридического лица)

_________________________________________________________________

в лице ___________________________________________________________

                                    (Ф.И.О., должность руководителя или доверенного лица

                                         (N доверенности, дата выдачи, срок действия)

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в единый

государственный реестр юридических лиц: ____________________________

_________________________________________________________________

Место нахождения юридического лица: _______________________________

_________________________________________________________________

Телефон ______________________ Телефакс __________________________

Просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии, от

«__»____________ рег. N ______, выданный ___________________________

на осуществление _________________________________________________

                                                            (указывается вид деятельности)

в связи с ________________________________________________________

_________________________________________________________________

                                        (указываются причины переоформления)

Заявитель _______________________________________________

________________________________________________________

                                            (Ф.И.О., адрес, паспорт)

дает согласие департаменту промышленности, торговли и предпринимательства Кемеровской области (650064, Кемеровская область, г. Кемерово, пр. Советский, д. 63) в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение своих персональных данных, указанных в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, в целях переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

Перечень прилагаемых документов: согласно описи