ЗАЯВЛЕНИЕ
о продлении срока действия лицензии
(для индивидуального предпринимателя)
Лицензиат:
_________________________________________________________________
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
Паспорт: ______ N _______________, выдан «____»___________ 20___ г.
_________________________________________________________________
(кем выдан)
Место жительства _________________________________________________
(адрес заявителя)
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя
_________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей,
_________________________________
ИНН _______________________, данные документа о постановке на учет в налоговом органе _________________________________________________.
Телефон _____________________ Телефакс ___________________________
Просит продлить срок действия лицензии от _____________ рег. N _______
на осуществление _________________________________________________.
(вид деятельности)
Место осуществления деятельности __________________________________
_________________________________________________________________
(указывается адрес осуществления деятельности)
Заявитель _______________________________________________
________________________________________________________
(Ф.И.О., адрес, паспорт)
дает согласие департаменту промышленности, торговли и предпринимательства Кемеровской области (650064, Кемеровская область, г. Кемерово, пр. Советский, д. 63) в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение своих персональных данных, указанных в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, в целях продления срока действия лицензии.
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.
___________________ _____________________________________________