Недействующий

Об утверждении административного регламента по исполнению департаментом промышленности, торговли и предпринимательства Кемеровской области государственной функции по лицензированию заготовки, переработки и реализации лома цветных металлов и заготовки, ...

Приложение N 7
к административному регламенту
по исполнению департаментом
 промышленности, торговли и предпринимательства
 Кемеровской области государственной функции
 по лицензированию заготовки, переработки
 и реализации лома цветных металлов
 и заготовки, переработки и реализации
 лома черных металлов
(с дополнением, внесенным Постановлением Коллегии
 Администрации Кемеровской области от 19.01.2011 N 11)

          

ЗАЯВЛЕНИЕ

о продлении срока действия лицензии

(для индивидуального предпринимателя)


Лицензиат:

_________________________________________________________________

                                          (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

Паспорт: ______ N _______________, выдан «____»___________ 20___ г.

_________________________________________________________________

                                                                  (кем выдан)

Место жительства _________________________________________________

                                                                       (адрес заявителя)

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя

_________________________________________________________________

   
     Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей,
     _________________________________

     ИНН _______________________, данные документа о постановке на учет в налоговом органе _________________________________________________.


Телефон _____________________ Телефакс ___________________________

Просит продлить срок действия лицензии от _____________ рег. N _______

на осуществление _________________________________________________.

                                                                              (вид деятельности)

Место осуществления деятельности __________________________________

_________________________________________________________________

                                 (указывается адрес осуществления деятельности)

Заявитель _______________________________________________

________________________________________________________

                                           (Ф.И.О., адрес, паспорт)

дает согласие департаменту промышленности, торговли и предпринимательства Кемеровской области (650064, Кемеровская область, г. Кемерово, пр. Советский, д. 63) в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение своих персональных данных, указанных в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, в целях продления срока действия лицензии.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

___________________ _____________________________________________