ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
(для юридического лица)
Соискатель лицензии ______________________________________________
(полное и сокращенное,
_________________________________________________________________
в том числе фирменное наименование юридического лица)
в лице ___________________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя или доверенного лица)
_________________________________________________________________
(N доверенности, дата выдачи, срок действия)
Место нахождения юридического лица: _______________________________
Государственный регистрационный номер записи о создании
юридического лица: _______________________________________________
Данные документа, подтверждающие факт внесения сведений о
юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц
_________________________________________________________________
ИНН _______________________________, данные документа о постановке
на учет в налоговом органе _________________________________________
Телефон _____________________ Телефакс ___________________________
Просит предоставить лицензию на осуществление ______________________
_________________________________________________________________
(вид деятельности)
Место осуществления деятельности __________________________________
_________________________________________________________________
(указывается адрес осуществления деятельности или адреса объектов)
Заявитель _______________________________________________
________________________________________________________