Недействующий

Об утверждении административного регламента по исполнению департаментом потребительского рынка и предпринимательства Кемеровской области государственной функции по лицензированию розничной продажи алкогольной продукции (утратил силу с 30.03.2012г.)

Приложение N 6
к административному регламенту
по исполнению департаментом
 промышленности, торговли и предпринимательства
 Кемеровской области государственной
 функции по лицензированию розничной продажи
алкогольной продукции
 (с изменением и дополнением, внесенными
Постановлением Коллегии Администрации Кемеровской области от 19.01.2011 N 11)

Начальнику департамента
 промышленности, торговли и предпринимательства
Кемеровской области

     
ЗАЯВЛЕНИЕ
о продлении срока действия лицензии


Лицензиат _______________________________________________________________

                                                          (полное наименование организации)

в лице _______________________________________________________________

                                            (Ф.И.О., должность руководителя или представителя

_______________________________________________________________

                                       (N доверенности, дата выдачи, срок действия)

Данные документа, подтверждающие факт внесения записи в единый

государственный реестр юридических лиц от ___________N __________

Кем выдан _______________________________________________________________

Место нахождения организации: _______________________________________________________________

Телефон _____________________ Телефакс _________________________

Расчетный счет N __________________ в отделении __________________

_________________________________________________________ банка, БИК ___________________________________________________________

Состоит на учете в налоговом органе _______________________________ ИНН __________________________________________________________

Просит продлить срок действия лицензии

от «___»____________ 20__ г. рег. N ______________,

выданной ______________________________________________________,

                                                                      (кем выдана)

на розничную продажу алкогольной продукции на срок ______________.

Место(а) расположения объекта(ов) ________________________________

Заявитель _______________________________________________

_________________________________________________________

                                               (Ф.И.О., адрес, паспорт)

дает согласие департаменту промышленности, торговли и предпринимательства Кемеровской области (650064, Кемеровская область, г. Кемерово, пр. Советский, д. 63) в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение своих персональных данных, указанных в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, в целях продления срока действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

_______________ ___________________ __________________________

          (должность)         (подпись заявителя)                          (Ф.И.О.)