ЗАЯВЛЕНИЕ
о продлении срока действия лицензии
Лицензиат _______________________________________________________________
(полное наименование организации)
в лице _______________________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя или представителя
_______________________________________________________________
(N доверенности, дата выдачи, срок действия)
Данные документа, подтверждающие факт внесения записи в единый
государственный реестр юридических лиц от ___________N __________
Кем выдан _______________________________________________________________
Место нахождения организации: _______________________________________________________________
Телефон _____________________ Телефакс _________________________
Расчетный счет N __________________ в отделении __________________
_________________________________________________________ банка, БИК ___________________________________________________________
Состоит на учете в налоговом органе _______________________________ ИНН __________________________________________________________
Просит продлить срок действия лицензии
от «___»____________ 20__ г. рег. N ______________,
выданной ______________________________________________________,
(кем выдана)
на розничную продажу алкогольной продукции на срок ______________.
Место(а) расположения объекта(ов) ________________________________
Заявитель _______________________________________________
_________________________________________________________
(Ф.И.О., адрес, паспорт)
дает согласие департаменту промышленности, торговли и предпринимательства Кемеровской области (650064, Кемеровская область, г. Кемерово, пр. Советский, д. 63) в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение своих персональных данных, указанных в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, в целях продления срока действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции.
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.
_______________ ___________________ __________________________
(должность) (подпись заявителя) (Ф.И.О.)