Недействующий

Об утверждении административного регламента по исполнению департаментом потребительского рынка и предпринимательства Кемеровской области государственной функции по лицензированию розничной продажи алкогольной продукции (утратил силу с 30.03.2012г.)

Приложение N 5
к административному регламенту
по исполнению департаментом
 промышленности, торговли и предпринимательства
 Кемеровской области государственной
 функции по лицензированию розничной продажи
алкогольной продукции
(с изменением и дополнением, внесенными
Постановлением Коллегии Администрации Кемеровской области от 19.01.2011 N 11)

Начальнику департамента
 промышленности, торговли и предпринимательства
Кемеровской области

     

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии


Лицензиат _______________________________________________________________

                                                       (полное наименование организации)

в лице _______________________________________________________________

                             (Ф.И.О., должность руководителя организации или доверенного

                                   лица (N доверенности, дата выдачи, срок действия)

_______________________________________________________________

Место нахождения организации: _______________________________________________________________

Телефон _____________________ Телефакс _________________________

просит переоформить лицензию от «___»_________ 20__ г. N _________,

выданную ______________________________________________________

(орган, выдавший лицензию)

на осуществление розничной продажи алкогольной продукции, в связи

_______________________________________________________________

(указываются основания переоформления: изменение места нахождения

организации или указанных в лицензии мест расположения объектов,

изменение иных указанных в лицензии сведений, в том числе

увеличение или сокращение количества объектов, а также утрата лицензии)

Заявитель _______________________________________________

_________________________________________________________

                                                  (Ф.И.О., адрес, паспорт)

дает согласие департаменту промышленности, торговли и предпринимательства Кемеровской области (650064, Кемеровская область, г. Кемерово, пр. Советский, д. 63) в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение своих персональных данных, указанных в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, в целях переоформления лицензии на розничную продажу алкогольной продукции.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.    

Перечень прилагаемых документов: согласно описи

________________________ ______________ ______________________

            (должность заявителя)               (подпись)                     (Ф.И.О.)

М.П.

Дата регистрации заявления «___»__________ 20__ г. Рег. N __________