ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
Лицензиат _______________________________________________________________
(полное наименование организации)
в лице _______________________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя организации или доверенного
лица (N доверенности, дата выдачи, срок действия)
_______________________________________________________________
Место нахождения организации: _______________________________________________________________
Телефон _____________________ Телефакс _________________________
просит переоформить лицензию от «___»_________ 20__ г. N _________,
выданную ______________________________________________________
(орган, выдавший лицензию)
на осуществление розничной продажи алкогольной продукции, в связи
_______________________________________________________________
(указываются основания переоформления: изменение места нахождения
организации или указанных в лицензии мест расположения объектов,
изменение иных указанных в лицензии сведений, в том числе
увеличение или сокращение количества объектов, а также утрата лицензии)
Заявитель _______________________________________________
_________________________________________________________
(Ф.И.О., адрес, паспорт)
дает согласие департаменту промышленности, торговли и предпринимательства Кемеровской области (650064, Кемеровская область, г. Кемерово, пр. Советский, д. 63) в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение своих персональных данных, указанных в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, в целях переоформления лицензии на розничную продажу алкогольной продукции.
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.
Перечень прилагаемых документов: согласно описи
________________________ ______________ ______________________
(должность заявителя) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Дата регистрации заявления «___»__________ 20__ г. Рег. N __________