(в ред. постановления Коллегии Администрации Кемеровской области от 20.06.2017 N 307, постановления Правительства Кемеровской области - Кузбасса от 05.10.2021 N 602)
Председателю областной
комиссии
______________________
(Ф.И.О.)
Заявление
Я, ____________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
Дата рождения: ____________________________________________________________
Адрес регистрации: ________________________________________________________
Социальный наем | Коммерческий наем | Собственность | Другое |
Адрес фактического проживания: ____________________________________________
Социальный наем | Коммерческий наем | Собственность | Другое |
Телефоны:
домашний ___________ рабочий ___________ сотовый _____________________
Основное место работы: ____________________________________________________
(наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
Адрес: ____________________________________________________________________
Должность и стаж работы на этом месте работы: _____________________________
___________________________________________________________________________
Место работы по совместительству: _________________________________________
(наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
Адрес: ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Должность и стаж работы на этом месте работы: _____________________________