(в ред. постановления Коллегии Администрации Кемеровской области от 06.10.2017 N 515, постановлений Правительства Кемеровской области - Кузбасса от 22.07.2019 N 450, от 05.10.2021 N 602)
Дополнительный информационный лист
К делу заемщика/получателя социальной выплаты:
Гражданин:
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Паспорт ___________________________________________________________________
Категория: ________________________________________________________________
Дата рождения: ______________________ Возраст (число полных лет): _________
Контактные телефоны: ______________________________________________________
N п/п | Наименование документа (с устраненными недостатками, вновь предоставляемого) | Дата документа, N | Примечание | Подпись гражданина |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Созаемщик: ________________________________________________________________
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Паспорт: __________________________________________________________________
Дата рождения: _____________________ Возраст (число полных лет): __________
Контактные телефоны: ______________________________________________________
N п/п | Наименование документа (с устраненными недостатками, вновь предоставляемого) | Дата документа, N | Примечание | Подпись гражданина |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Поручитель *: _____________________________________________________________
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Паспорт: __________________________________________________________________
Дата рождения: ______________________ Возраст (число полных лет): _________
Контактные телефоны: ______________________________________________________
N п/п | Наименование документа (с устраненными недостатками, вновь предоставляемого) | Дата документа, N | Примечание | Подпись гражданина |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Достоверность представленной информации подтверждаю.
___________________________________ _______________________
(Ф.И.О. гражданина) (подпись)
Глава муниципального