(в ред. постановления Коллегии Администрации Кемеровской области от 20.06.2017 N 307, постановления Правительства Кемеровской области - Кузбасса от 05.10.2021 N 602)
Информационный лист
получателя социальной выплаты
Гражданин: ________________________________________________________________
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Паспорт ___________________________________________________________________
Категория: ________________________________________________________________
Дата рождения: ____________________ Возраст (число полных лет) ____________
Место рождения: ___________________________________________________________
Должность, место работы: __________________________________________________
Семейное положение: _______________________________________________________
Состав семьи: _____________________________________________________________
Адрес регистрации: ________________________________________________________
Адрес фактического проживания: ____________________________________________
Контактные телефоны: ______________________________________________________
Члены семьи гражданина, в том числе: ______________________________________
супруг/супруга: ___________________________________________________________
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Дата рождения: _____________________ Возраст (число полных лет) ___________
Место рождения: ___________________________________________________________
Должность, место работы: __________________________________________________
Адрес регистрации: ________________________________________________________
Адрес фактического проживания: ____________________________________________
Контактные телефоны: ______________________________________________________
дети:
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Дата рождения: _____________________ Возраст (число полных лет) ___________
Место рождения: ___________________________________________________________
Адрес регистрации: ________________________________________________________