О предоставлении ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденным нагрудным знаком «Почетный донор России», зарегистрированным на территории Кемеровской области (утратил силу с 15 октября 2013 года)

_____________________________

____________________________

(фамилия)

____________________________

(имя, отчество)

проживающего по адресу:

_____________________________

Прошу предоставить мне ежегодную денежную выплату в соответствии со статьей 11 Закона Российской Федерации от 9 июня 1993 г. N 5142-1 «О донорстве крови и ее компонентов».

Выплату прошу производить через отделение почтовой связи, кредитное учреждение (ненужное зачеркнуть).

Реквизиты банка и номер счета: _________________________________

___________________________________________________

Я извещен(а) о необходимости своевременно информировать орган социальной защиты населения, выплачивающий мне ежегодную денежную выплату, об обстоятельствах, влекущих ее прекращение (переезд на место жительства в другой субъект Российской Федерации или за границу Российской Федерации и др.).

Прилагаю следующие документы:

1. __________________________________

2. __________________________________

3. __________________________________

4. __________________________________

«___»______________ 200__г. Подпись_________________

----------------------------------------------------------------------------------------------------

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление зарегистрировано «_____»______________ 200__г. N ______

Копии с подлинниками сверены. Подлинники возвращены заявителю.

«___»______________ 200__г. Специалист _________________