Недействующий

Об утверждении форм документов, используемых Администрацией Кемеровской области в процессе лицензирования (утратил силу с 25 декабря 2009 года на основании Постановления Коллегии Администрации Кемеровской области от 21.12.2009 N 503)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на переоформление документа, подтверждающего наличие
лицензии (для индивидуального предпринимателя)

     
Лицензиат __________________________________________________+______
                                                   (Ф.И.О. предпринимателя)
Паспорт: серия _________ N __________ выдан "___"________ 200 _ г.
__________________________________________________________________
                                                         (кем выдан)
Место жительства ___________________________________________________
                                                                      (адрес заявителя)
Телефон _______________ Телефакс _______________

Данные  документа,   подтверждающие  факт  внесения  изменений  об
индивидуальном  предпринимателе  в  Единый  государственный реестр
индивидуальных предпринимателей    __________________________________

Просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии
от "___"_________ 200 _ г. Рег. N  ______________________________________
на осуществление     _________________________________________________
__________________________________________________________________
                                                      (вид деятельности)
в   связи   (с  изменением  имени,  изменением  места  жительства,
изменением адресов  мест  осуществления  деятельности, с открытием
(закрытием) объекта) ________________________________________________
                                                        (указываются причины переоформления)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Перечень прилагаемых документов: согласно описи

_________     ____________________
  (подпись)                   (Ф.И.О.)

МП

Дата регистрации заявления "___"_________ 200 _ г. Рег. N ________
                                             (заполняется специалистом, принявшим заявление)

_______________________     ____________     _____________________
  (должность специалиста)           (подпись)                            (Ф.И.О.)

     




Утверждено
постановлением
Коллегии Администрации
Кемеровской области
от 21 августа 2006 г. N 167