Лицензиат __________________________________________________+______
(Ф.И.О. предпринимателя)
Паспорт: серия _________ N __________ выдан "___"________ 200 _ г.
__________________________________________________________________
(кем выдан)
Место жительства ___________________________________________________
(адрес заявителя)
Телефон _______________ Телефакс _______________
Данные документа, подтверждающие факт внесения изменений об
индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей __________________________________
Просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии
от "___"_________ 200 _ г. Рег. N ______________________________________
на осуществление _________________________________________________
__________________________________________________________________
(вид деятельности)
в связи (с изменением имени, изменением места жительства,
изменением адресов мест осуществления деятельности, с открытием
(закрытием) объекта) ________________________________________________
(указываются причины переоформления)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Перечень прилагаемых документов: согласно описи
_________ ____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
МП
Дата регистрации заявления "___"_________ 200 _ г. Рег. N ________
(заполняется специалистом, принявшим заявление)
_______________________ ____________ _____________________
(должность специалиста) (подпись) (Ф.И.О.)
Утверждено
постановлением
Коллегии Администрации
Кемеровской области
от 21 августа 2006 г. N 167