рег. N _________ «___»_________20__ г.
_____________________________ _______ час.______ мин.
(место составления акта) (время составления акта)
Акт
проверки соблюдения лицензиатом
лицензионных требований и условий
На основании приказа начальника департамента потребительского рынка и предпринимательства Кемеровской области о проведении мероприятий по контролю от «___»______________ 20____ г.
N ______ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и должность лица (лиц), проводившего
мероприятие по контролю)
проведена ______________________________ проверка соблюдения лицензиатом
(плановая, внеплановая)
лицензионных требований и условий при осуществлении _____________________
______________________________________________________________________
(наименование лицензируемого вида деятельности)
______________________________________________________________________
(наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество
индивидуального предпринимателя)
в присутствии __________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество, должность
______________________________________________________________________
представителя юридического лица или представителя
индивидуального предпринимателя, в присутствии которого (которых)
проводились мероприятия по контролю)
«___»___________ 20__ г. в период с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.
(дата проведения проверки) (время проведения проверки)
по адресу: _____________________________________________________________
(место проведения проверки)
В результате проведенной проверки установлено:
лицензия от «____»_____________ 20___ г. рег. N ___________________________
срок действия лицензии:_________________________________________________
лицензия выдана:_______________________________________________________
______________________________________________________________________
(сведения о результатах мероприятий по контролю, в том числе о
______________________________________________________________________
выявленных нарушениях, об их характере, о лицах, на которых
______________________________________________________________________
возлагается ответственность за совершение указанных нарушений)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Проверка проводилась в моем (нашем) присутствии:
____________________________________ __________ ___________________
(должность лица (лиц), в присутствии (подпись) (фамилия, имя,
оторых проводилось мероприятие отчество)
по контролю)
____________________________________ __________ ___________________