Недействующий

Об утверждении форм документов, используемых Администрацией Кемеровской области в процессе лицензирования (утратил силу с 25 декабря 2009 года на основании Постановления Коллегии Администрации Кемеровской области от 21.12.2009 N 503)

     


ЗАЯВЛЕНИЕ
о продлении срока действия лицензии
(для индивидуального предпринимателя)

(внесено Постановлением Коллегии Администрации
Кемеровской области от 25 апреля 2007 N 101)

Лицензиат______________________________________________________________

                                                          ( Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

Паспорт: ___________ N __________ выдан «______»______________200__г.

_______________________________________________________________________

                                                                       ( кем выдан)

Место жительства ________________________________________________________

                                                                               ( адрес заявителя)

    Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации
     физического лица в качестве индивидуального предпринимателя__________________

     Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном
     предпринимателе в Единый государственный реестр
     индивидуальных предпринимателей, _________________________________________

     ИНН________________________, данные документа о постановке на учет в налоговом       
     органе___________________________________________________________________

     Телефон _______________ Телефакс________________

     Просит продлить действие лицензии N  ________________________________________

     на осуществление__________________________________________________________
                                                                                  (вид деятельности)
     _________________________________________________________________________

     Место осуществления деятельности____________________________________________

     _________________________________________________________________________

                                         (указывается адрес осуществления деятельности)

_________________   _______________________________________________________

(подпись заявителя)                                                              (Ф.И.О.)

Дата регистрации заявления «_____»____________ 200__ г. рег. N __________________

                                                                (заполняется специалистом, принявшим заявление)

__________________________________________________________________________

                                           (должность специалиста, Ф.И.О., подпись)



Утверждено
постановлением Коллегии
Администрации Кемеровской
области от 21.08.2006 № 167