ЗАЯВЛЕНИЕ
о продлении срока действия лицензии
(для индивидуального предпринимателя)
(внесено Постановлением Коллегии Администрации
Кемеровской области от 25 апреля 2007 N 101)
Лицензиат______________________________________________________________
( Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
Паспорт: ___________ N __________ выдан «______»______________200__г.
_______________________________________________________________________
( кем выдан)
Место жительства ________________________________________________________
( адрес заявителя)
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации
физического лица в качестве индивидуального предпринимателя__________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном
предпринимателе в Единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей, _________________________________________
ИНН________________________, данные документа о постановке на учет в налоговом
органе___________________________________________________________________
Телефон _______________ Телефакс________________
Просит продлить действие лицензии N ________________________________________
на осуществление__________________________________________________________
(вид деятельности)
_________________________________________________________________________
Место осуществления деятельности____________________________________________
_________________________________________________________________________
(указывается адрес осуществления деятельности)
_________________ _______________________________________________________
(подпись заявителя) (Ф.И.О.)
Дата регистрации заявления «_____»____________ 200__ г. рег. N __________________
(заполняется специалистом, принявшим заявление)
__________________________________________________________________________
(должность специалиста, Ф.И.О., подпись)
Утверждено
постановлением Коллегии
Администрации Кемеровской
области от 21.08.2006 № 167