Соискатель лицензии ______________________________________________
(полное и сокращенное, в том числе фирменное
__________________________________________________________________
наименование юридического лица)
__________________________________________________________________
в лице ____________________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя или доверенного лица
__________________________________________________________________
(N доверенности, дата выдачи, срок действия)
Место нахождения юридического лица:
__________________________________________________________________
Государственный регистрационный номер записи о создании
__________________________________________________________________
юридического лица:
__________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающие факт внесения сведений о
юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц
__________________________________________________________________
ИНН ___________________________, данные документа о постановке на
учет в налоговом органе ______________________________________________
Телефон _______________ Телефакс _______________
Просит предоставить лицензию на осуществление ________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(вид деятельности)
__________________________________________________________________
Место осуществления деятельности ____________________________________
__________________________________________________________________
(указываются адрес осуществления деятельности или адреса объектов)
__________________________________________________________________
___________________ _______________________
(подпись заявителя) (Ф.И.О.)
МП
Дата регистрации заявления "___"_________ 200 _ г. Рег. N ________
(заполняется специалистом, принявшим заявление)
_______________________ ____________ _____________________
(должность специалиста) (подпись) (Ф.И.О.)
Утверждено
постановлением
Коллегии Администрации
Кемеровской области
от 21 августа 2006 г. N 167