Недействующий

Об утверждении форм документов, используемых Администрацией Кемеровской области в процессе лицензирования (утратил силу с 25 декабря 2009 года на основании Постановления Коллегии Администрации Кемеровской области от 21.12.2009 N 503)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии (для юридического лица)

     
Соискатель лицензии     ______________________________________________
                                                     (полное и сокращенное, в том числе фирменное
__________________________________________________________________
                                          наименование юридического лица)
__________________________________________________________________

в лице ____________________________________________________________
                           (Ф.И.О., должность руководителя или доверенного лица
__________________________________________________________________
                           (N доверенности, дата выдачи, срок действия)

Место нахождения юридического лица:
__________________________________________________________________

Государственный регистрационный номер записи о создании
__________________________________________________________________
юридического лица:
__________________________________________________________________
Данные   документа,   подтверждающие   факт  внесения  сведений  о
юридическом  лице  в Единый государственный реестр юридических лиц
__________________________________________________________________
ИНН ___________________________, данные  документа о постановке на
учет в налоговом органе ______________________________________________

Телефон _______________ Телефакс _______________

Просит предоставить лицензию на осуществление  ________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
                                                      (вид деятельности)
__________________________________________________________________
Место осуществления деятельности  ____________________________________
__________________________________________________________________
         (указываются адрес осуществления деятельности или адреса объектов)
__________________________________________________________________

___________________     _______________________
  (подпись заявителя)                           (Ф.И.О.)

МП

Дата регистрации заявления "___"_________ 200 _ г. Рег. N ________
         (заполняется специалистом, принявшим заявление)

_______________________     ____________     _____________________
 (должность специалиста)               (подпись)                       (Ф.И.О.)

     




Утверждено
постановлением
Коллегии Администрации
Кемеровской области
от 21 августа 2006 г. N 167