Недействующий

Об утверждении форм документов, используемых Администрацией Кемеровской области в процессе лицензирования (утратил силу с 25 декабря 2009 года на основании Постановления Коллегии Администрации Кемеровской области от 21.12.2009 N 503)

     
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
(для индивидуального предпринимателя)

     
Соискатель лицензии     ______________________________________________
                                                                 (Ф.И.О. предпринимателя)
__________________________________________________________________

Паспорт: ___________ N _____________ выдан "___"_________ 200 _ г.
__________________________________________________________________
                                                                (кем выдан)
Место жительства     _________________________________________________
                                                                             (адрес заявителя)
Основной    государственный    регистрационный   номер  записи   о
государственной    регистрации   индивидуального   предпринимателя
__________________________________________________________________

Данные   документа,   подтверждающие  факт  внесения  сведений  об
индивидуальном  предпринимателе  в  Единый  государственный реестр
индивидуальных предпринимателей    __________________________________
ИНН   ________________________,       данные  документа  о  постановке  на
учет в налоговом органе     ____________________________________________

Телефон _______________ Телефакс _______________

Просит предоставить лицензию на осуществление  ________________________
__________________________________________________________________
                                                    (вид деятельности)
__________________________________________________________________
          (указывается адрес осуществления деятельности или адреса объектов)
__________________________________________________________________

___________________     _______________________
    (подпись заявителя)                     (Ф.И.О.)

МП

Дата регистрации заявления "___"_________ 200 _ г.  Рег. N _______
          (заполняется специалистом, принявшим заявление)

______________________     _____________     _____________________
 (должность специалиста)           (подпись)                            (Ф.И.О.)

     




Утверждено
постановлением
Коллегии Администрации
Кемеровской области
от 21 августа 2006 г. N 167