Соискатель лицензии ______________________________________________
(Ф.И.О. предпринимателя)
__________________________________________________________________
Паспорт: ___________ N _____________ выдан "___"_________ 200 _ г.
__________________________________________________________________
(кем выдан)
Место жительства _________________________________________________
(адрес заявителя)
Основной государственный регистрационный номер записи о
государственной регистрации индивидуального предпринимателя
__________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающие факт внесения сведений об
индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей __________________________________
ИНН ________________________, данные документа о постановке на
учет в налоговом органе ____________________________________________
Телефон _______________ Телефакс _______________
Просит предоставить лицензию на осуществление ________________________
__________________________________________________________________
(вид деятельности)
__________________________________________________________________
(указывается адрес осуществления деятельности или адреса объектов)
__________________________________________________________________
___________________ _______________________
(подпись заявителя) (Ф.И.О.)
МП
Дата регистрации заявления "___"_________ 200 _ г. Рег. N _______
(заполняется специалистом, принявшим заявление)
______________________ _____________ _____________________
(должность специалиста) (подпись) (Ф.И.О.)
Утверждено
постановлением
Коллегии Администрации
Кемеровской области
от 21 августа 2006 г. N 167