ЗАЯВЛЕНИЕ
о продлении срока действия лицензии
(для юридического лица)
(внесено Постановлением Коллегии Администрации
Кемеровской области от 25 апреля 2007 N 101)
Лицензиат ___________________________________________________________
( полное и сокращенное наименование (фирменное наименование)
юридического лица)
в лице_______________________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя или доверенного лица
(N доверенности, дата выдачи, срок действия)
Место нахождения юридического лица _____________________________________
_____________________________________________________________________
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица:
_____________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в
Единый государственный реестр
юридических лиц _______________________________________________________
ИНН_______________________, данные документа о постановке на учет в налоговом
органе ________________________________________________________________
Телефон _____________ Телефакс________________
Просит продлить действие лицензии N ______________________________________
на осуществление________________________________________________________
(вид деятельности)
Место осуществления деятельности__________________________________________
(указывается адрес осуществления деятельности)
___________________ ________________________________________
(подпись заявителя) (Ф.И.О.)
Дата регистрации заявления «_____»_________200__ г.
рег. N_______________
(заполняется специалистом, принявшим заявление)
___________________________________________________________________
(должность специалиста, Ф.И.О., подпись)
Утверждено
постановлением
Коллегии Администрации
Кемеровской области
от 21 августа 2006 г. N 167
(в редакции Постановления Коллегии
Администрации Кемеровской
области от 26.12.2007 N 368