Лицензиат _________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
__________________________________________________________________
в лице ___________________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя или доверенного лица
__________________________________________________________________
(N доверенности, дата выдачи, срок действия)
Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в Единый
государственный реестр юридических лиц: _______________________________
__________________________________________________________________
Место нахождения юридического лица: __________________________________
Телефон _______________ Телефакс _______________
Просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии
от "___"_________ Рег. N _________,
выданный _________________________________________________________
на осуществление ___________________________________________________
__________________________________________________________________
(указывается вид деятельности)
в связи (с преобразованием юридического лица, изменением
наименования юридического лица, изменением места нахождения
юридического лица, изменением адресов мест осуществления
деятельности) ______________________________________________________
__________________________________________________________________
(указываются причины переоформления)
Перечень прилагаемых документов: согласно описи
_____________________ _____________ ______________________
(должность заявителя) (подпись) (Ф.И.О.)
МП
Дата регистрации заявления "___"_________ 200 _ г. Рег. N ________
(заполняется специалистом, принявшим заявление)
_______________________ ___________ ______________________
(должность специалиста) (подпись) (Ф.И.О.)
Утверждено
постановлением
Коллегии Администрации
Кемеровской области
от 21 августа 2006 г. N 167
(в редакции Постановления Коллегии
Администрации Кемеровской
области от 26.12.2007 N 368)