Приложение N 3
к Порядку взаимодействия
уполномоченного органа
и государственных заказчиков
в сфере размещения заказов
на поставки товаров, выполнение работ,
оказание услуг для государственных нужд
Кемеровской области
| | | |
| N ________ от ______________ | ________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество лица, | |
| | ________________________________________
на имя которого направляется заявка)
________________________________________ | |
ЗАЯВКА
о размещении государственного заказа
(печатается на бланке организации)
| | | |
| ______________________________________________________________________________ (наименование предмета заказа) Государственный заказчик _______________________________________________________
(полное наименование заказчика)
__________________________________________________________________ ___________
Юридический адрес:____________________________________________________________
(адрес государственного заказчика)
Почтовый адрес:_______________________________________________________________
(адрес государственного заказчика)
Регистрационный номер заказчика ________________________________________________
Телефон: ____________ Факс: _____________ E-mail: ________________________________
Банковские реквизиты: __________________________________________________________
(банковские реквизиты и ИНН государственного заказчика)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Ответственное лицо _____________________________________________________________
(Ф.И.О., тел. должностного лица государственного заказчика,
_______________________________________________________________________________
ответственного за взаимодействие с уполномоченным органом)
Предмет размещаемого заказа _____________________________________________________
(товар, его функциональные характеристики, работы и услуги)
_________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Проектно-сметная документация (где требуется) ______________________________________
(N, дата утверждения проектно-сметной документации)
Способ размещения ______________________________________________________________
(предлагаемый способ размещения и основания для выбора такого способа)
Стоимость контракта_______________________________________________________________
(начальная стоимость государственного контракта в руб.)
Источник финансирования _________________________________________________________
(бюджетные средства, внебюджетные источники финансирования) | |
| _______________________________________________________________________________________ (Орган государственной власти)
подтверждает лимиты бюджетного финансирования
«__» _________ 200__ г. __________________ ( ___________________)
дата подпись Ф.И.О. руководителя органа
государственной власти
М.П. | |
Плановые сроки опубликования в печатном издании и (или) размещения на официальном сайте объявления о размещении заказа ______________________
Неотъемлемой частью заявки являются следующие приложения:
1. Перечень, объем, начальные цены на закупаемые товары, работы, услуги.
2. Технические, функциональные характеристики товаров, работ и услуг.
3. Условия оплаты закупаемых товаров, работ, услуг.
4. Условия и сроки поставки закупаемых товаров, работ, услуг.
5. Сроки годности товаров, а также гарантийные сроки на товары, работы, услуги (при необходимости).
6. Предложения по критериям оценки заявок.
7. Проект государственного контракта на поставку товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных нужд.
8. Предложения по потенциальным поставщикам (с указанием информации о поставщике).
9. Проектно-сметная документация (при необходимости).
10. Дополнительная информация (при необходимости).
Должность _______________________________________________________
______________________ ( ____________________________)
подпись Ф.И.О. руководителя
государственного заказчика
М.П.