Уполномоченный орган Гражданин
_______________________ ______________________
_______________________ ______________________
_______________________ ______________________
(наименование) (Ф.И.О.)
Юридический / фактический адрес Адрес места жительства / пребывания
______________________________ ___________________________________
______________________________ ___________________________________
_________ _____________________ __________ ______________________
(подпись) (расшифровка подписи) (подпись) (расшифровка подписи)
"___"____________ 20__ г. "___"_____________ 20__ г.
М.П.