ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидатом в депутаты ________________________________________________________________________
по избирательному округу N _______ гражданина(ки) ________________________________________________, родившегося(йся) _________________________________,
работающего(ей)___________________________________________________________________, проживающего(ей)____________________________________________
Nп/п | Фамилия,имя, отчество | Год рождения (в возрасте18 лет - число и месяц рождения) | Адрес места жительства* | Серия, номер, датавыдачи паспорта или заменяющегоего документа | Дата внесенияподписи | Подпись |
1 |
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
* Адрес места жительства - адрес (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры), по которому гражданин Российской Федерации зарегистрирован по месту жительства в органах регистрационного учета граждан по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации.
Подписной лист удостоверяю __________________________________________
(фамилия, имя, отчество лица,
___________________________________________________________________
собирающего подписи, адрес его места жительства, дата рождения,
___________________________________________________________________
серия и номер паспорта или заменяющего его документа)
________________________________
(подпись и дата ее внесения)
Кандидат в депутаты __________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписных листах должны указываться номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодексом Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства СССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации.