_______________________ серия, N бланка
____________________________________________________________________ регистрационный N , дата выдачи
Выдано______________________________________________________________
(указывается организационно-правовая форма, наименование юридического лица, местонахождение, Ф.И.О, данные документа, удостоверяющего личность, место жительства индивидуального предпринимателя, ИНН)
В соответствии с Законом Кемеровской области от 07.06.2002 N 42-ОЗ "О символике Кемеровской области" предоставлено право использования
(указывается изображение и (или) наименование архитектурно-исторических символов Кемеровской области или словесный символ Кемеровской области)
Срок действия свидетельства с " __" ___200_г. по с "__" 200 г.
Ф.И.О руководителя
подпись
МП