О РЕАЛИЗАЦИИ ПОСТАНОВЛЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ от 06.03.2003 N 145 "О ФИНАНСИРОВАНИИ В 2003 ГОДУ РАСХОДОВ, СВЯЗАННЫХ С УКРЕПЛЕНИЕМ МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЙ БАЗЫ УЧРЕЖДЕНИЙ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ, ОКАЗАНИЕМ АДРЕСНОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ МАЛОИМУЩИМ ПЕНСИОНЕРАМ И ИНВАЛИДАМ И ЛИКВИДАЦИЕЙ ПОСЛЕДСТВИЙ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ И СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЙ"

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

о нуждаемости в средствах индивидуальной реабилитации, предметах первой необходимости N __________ от ______2003 г.

Ф.И.О. пенсионера _____________ Дата и год рождения, паспортные данные

Адрес________________________________________

Доход, размер пенсии (в т.ч. пенсии Кузбасса, регрессные выплаты и т.п.)__________________________________________________________

Среднедушевой доход семьи _____________________________

Социальная категория (пенсионер, инвалид, ветеран труда, труженик тыла и т.п.) ________________________________________

Утрата способности к самообслуживанию (полная, частичная) ________ Группа инвалидности _______________________________

Дата освидетельствования ___________________________________________

______________________________

Дата переосвидетельствования __________________________

Дата и номер справки медико-социальной экспертизы ____________

Профиль медико-социальной экспертизы (общая, кардио-, психо-, офтальмо-, травма) ________________________________________