Прошу оказать мне адресную социальную помощь в связи с
на сумму _____________рублей (_
(сумма прописью) Номер пенсионного дела_
Размер получаемой пенсии _______________ рублей
(сумма прописью) Адресную социальную помощь прошу
(указать способ выплаты: зачисление на лицевой счет с Сбербанке, через
отделение почтовой связи и др.) ___________________ "___"__________2003 г.
(подпись)
Приложение: акт обследования материально-имущественного положения с указанием среднедушевого дохода на одного члена семьи, справка о наличии иждивенцев, справка медико-социальной экспертизы, другие документы при необходимости.
Заявление зарегистрировано в журнале регистрации управления Пенсионного фонда Российской Федерации "__"______2003 г. N ____