Общее заболевание__________________________________
Профессиональное заболевание _____________________________
Трудовое увечье ____________________________
Инвалидность с детства __________________________
Инвалид Великой Отечественной войны (лицо, приравненное к ним)
Травма в быту______________________________________________
Нуждаемость в средствах индивидуальной реабилитации:
Оборудование для ванной комнаты и туалета_____________________
Оборудование для самообслуживания_________________________
Оборудование для личной гигиены______________________________
Оборудование для приема пищи__________________________________
Оборудование для ухода за тяжелобольными________________________
Оборудование для перемещении_____________________________________
Приспособления для хождения______________________________________
Специальные приспособления______________________________________
Возможность адаптации жилья средствами индивидуальной реабилитации:
________________________________________________________________
Выводы комиссии:
__________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Члены комиссии1:
____________________
____________________
____________________
1Подпись представителя управления Пенсионного Фонда РФ обязательна