ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение _________________________________ (избирателем, группой избирателей, избирателем путем самовыдвижения) кандидатом в депутаты Совета народных депутатов Кемеровской области по одномандатному N 14 Западному избирательному округу
АНДРЕЕВА АЛЕКСАНДРА МИХАЙЛОВИЧА, родившегося 3 января 1940 года, работающего врачом скорой помощи, проживающего в городе Прокопьевске.
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрас-те 18 лет - число и месяц рождения) | Адрес места жи-тельства | Серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа | Дата внесения подписи | Подпись |
1. | ||||||
2. |
Подписной лист удостоверяю: _________________________________
(Фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)
(подпись и дата ее проставления)
Кандидат в депутаты: _________________________ (Андреев А.М.)
Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписных листах должны указываться номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства СССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации. В случае наличия у кандидата гражданства иностранного государства в подписном листе должно указываться наименование соответствующего иностранного государства.