Наградной лист
_____________________________________________________________________________________________________________________
республика, область, город, район
______________________________________________________________________________________________________________________
наименование награды области
1. Фамилия ____________________________________________
Имя ____________________________________________
Отчество ____________________________________________
2. Должность, место работы _____________________________________________________________________________________________
точное наименование органа государсвтенной власти, стрктурного подразделения;
______________________________________________________________________________________________________________________
органа местного самоуправления, структурного подразделения;
_______________________________________________________________________________________________________________________
предприятия, объединения, учреждения, организации, министерства, ведомства
3. Пол _________ 4. Дата рождения ____________________________________
число, месяц, год
5. Место рождения _______________________________________________________________________________________________________
республика. край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня
6. Образование _________________________________________________________________________________________________________
специальность по образованию, наименование учебного заведения, год окончания
7. Ученая степень, ученое звание __________________________________________________________________________________________
8. Какими государственными наградами, наградами Кемеровской области награжден(а) и даты награждения __________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
9. Домашний адрес ______________________________________________________________________________________________________
10. Общий стаж работы __________ Стаж работы в отрасли ______________________ Стаж работы в данном коллективе _______________
11. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних спуциальных учебных заведениях, военную службу).
Месяц и год поступления, ухода | Должность с указанием предприятия, учреждения, организации, а также министерства (ведомства) | Местонахождение предприятия, учреждения, организации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению
Кандидатура ________________________________ рекомендована _____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
наименование органа государственной власти, органа местного самоуправления
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
предприятия, объединения, учреждения, организации
Руководитель органа государственной власти, руководитель представительного органа местного самоуправления,
глава муниципального образования _________________________
подпись
______________________________________
фамилия, инициалы
М.П. "_____" __________________
Руководитель предприятия, объединения,
учреждения, организации ______________________
подпись
________________________________
фамилия, инициалы
М.П. "_____" __________________
Согласовано:
Губернатор Кемеровской области
А.М. Тулеев
"______"___________________