жилищной инспекции Кемеровской области ___________________________
(Ф. И. О.)
по факту проверки технического состояния объекта инспекционного обследования
Адрес ____________________________________________________________
Собственник ______________________________________________________
Обслуживающее предприятие ________________________________________
Инспекционное обследование выявило _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________ Главный инспектор отделения Государственной жилищной
инспекции Кемеровской области ____________________________________
(Ф. И. О.) (подпись, штамп)