Приложение 1
К Закону Кемеровской
области "О выборах депутатов
Совета народных депутатов
Кемеровской области"
от 21.06.98 N 29-ОЗ
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение___________________________
(избирателем, группой избирателей, избирателем путем самовыдвижения) кандидатом
в депутаты Совета народных депутатов Кемеровской области по одномандатному ь 14,
Западному избирательному округу АНДРЕЕВА АЛЕКСАНДРА МИХАЙЛОВИЧА, родившегося 3
января 1940 года, работающего врачом скорой помощи, проживающего в городе
Прокопьевске
ь
ь
п/п
Фамилия, имя,
отчество
Год рождения (в возрасте до 18 лет- число и месяц рождения)
Адрес места жительства
Серия и номер паспорта или заменяющего его документа
Подпись избирателя и дата ее внесения
.
Подписной лист удостоверяю:____________________________
(Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер паспорта или
заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)
Кандидат в депутаты:______________________(Андреев А.М)