ПЕРЕЧЕНЬ согласованных социальных услуг
на ______ месяц 199 _ г.
Ф. И. О. клиента _________________________________________________
Адрес: ул. ___________________ дом ___ кв. ___ Телефон ___________
-----------------------T---------T---------------T-----T---------
| Социальные услуги | Полная |Предоставленная|Кол. | Сумма |
| территориального |стоимость|льгота, % <*> |услуг|к оплате,|
| перечня | услуг, | | в | руб. и |
| гарантированных | руб. | |месяц| коп. |
| социальных услуг | | | | |
+----------------------+---------+---------------+-----+---------+
|1. Полный территориальный |
| перечень гарантированных |
| социальный услуг |
|2. Отдельные виды услуг: |
| _____________________ |
| _____________________ |
| _____________________ |
| _____________________ |
| _____________________ |
| _____________________ |
| _____________________ |
| _____________________ |
| _____________________ |
| _____________________ |
| |
| ИТОГО: |
L-----------------------------------------------------------------
-------------------------------