АДМИНИСТРАЦИЯ КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 10 февраля 1995 года N 51-П
Об утверждении нормативных документов обязательного
медицинского страхования на
территории края
_________________________________________________________
Утратило силу с 10 июня 2005 года на основании
постановления Совета администрации Красноярского края
от 23 мая 2005 года N 135-п
_________________________________________________________
В соответствии с Постановлением Совета Министров Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", Постановлением Правительства Российской Федерации от 29 марта 1994 г. N 251 "Об утверждении Правил лицензирования деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование", Типовыми правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и согласованными с Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью,
постановляю:
1. Утвердить Правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Красноярского края согласно приложению 1.
2. Утвердить формы договоров обязательного медицинского страхования работающих и неработающих граждан согласно приложениям 2, 3.
3. Считать страховые медицинские полисы обязательного медицинского страхования 1994 года, выданные гражданам края, действительными в 1995 году.
4. Из пункта 5 приложения к постановлению администрации края от 04.02.94 г. N 60-п "Об утверждении Положения об исполнительной дирекции Красноярского краевого фонда обязательного медицинского страхования" исключить абзац "утверждает правила обязательного медицинского страхования на территории".
5. Контроль за выполнением постановления возложить на заместителя главы администрации края Проворова А.С.
6. Постановление вступает в силу со дня подписания.
Глава администрации
В.М.ЗУБОВ
Приложение N 1
к постановлению
администрации края
от 10 февраля 1995 года N 51-П
ПРАВИЛА
Обязательного медицинского страхования граждан
на территории Красноярского края
I. Общие положения
1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Красноярского края разработаны на основе Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и других нормативных актов по обязательному медицинскому страхованию.
1.2. Правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Красноярского края (далее - "Правила") регулируют отношения субъектов в системе обязательного медицинского страхования.
1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" гражданам, проживающим на территории края, гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории краевой программы обязательного медицинского страхования.
Краевая программа обязательного медицинского страхования предусматривает виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам, перечень оказываемых услуг и перечень медицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках программы, а также требования к медицинской помощи, предельные тарифы на медицинские услуги, принятые в установленном порядке.
1.4. Субъектами медицинского страхования выступают гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинские учреждения. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивает на территории края краевой фонд обязательного медицинского страхования.
1.5. Страхователем неработающего населения является администрация района, города.
Страхователями работающего населения являются предприятия, учреждения, организации независимо от форм собственности и иные хозяйствующие субъекты (в дальнейшем - "предприятия").
1.6. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми, предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о страховых медицинских организациях. Страховые медицинские организации осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе.
II. Взаимодействие Красноярского краевого фонда обязательного медицинского страхования и страхователей
2.1. Красноярский краевой фонд обязательного медицинского страхования (далее - "Фонд") является самостоятельным государственным некоммерческим финансово - кредитным учреждением, которое обеспечивает сбор страховых взносов и платежей, финансовую стабильность, всеобщность государственной системы обязательного медицинского страхования.
2.2. Страхователь, расположенный на территории Красноярского края, обязан зарегистрироваться в качестве плательщика страховых взносов (платежей) в Фонде или его филиале, уплачивать страховые взносы (платежи), а также штрафы и пени в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.
2.3. Сумма платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения и страховых взносов на работающих должна обеспечить потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения краевой программы обязательного медицинского страхования.
2.4. Механизм перечисления страховых взносов (платежей) на счет фонда и текущие счета его филиалов определяется Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, настоящими Правилами.
2.5. Фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования на территории Красноярского края.
III. Взаимодействие страхователя и страховой медицинской организации
3.1. Взаимодействие страхователя и страховой медицинской организации регулируется договором обязательного медицинского страхования.
Форма договоров обязательного медицинского страхования утверждается администрацией края на основании типовых договоров, утверждаемых Правительством Российской Федерации.
3.2. Договор страхования заключается не менее, чем на один год.
3.3. Договор страхования предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной краевой программой обязательного медицинского страхования.
3.4. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.
3.5. Договор страхования может быть расторгнут досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре, а также при расторжении договора между страховой медицинской организацией и Фондом.
Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор страхования не менее, чем за тридцать дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.
IV. Взаимодействие Красноярского краевого фонда обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организации
4.1. Фонд, его филиалы финансируют страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования. Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, утвержденным в установленном порядке на основе Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования, утвержденного Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Министерством финансов и Министерством здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации.
4.2. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования заключается на основе договора, утвержденного на территории края и регулирующего взаимодействие Фонда и страховой медицинской организации (приложение 1).
От имени страховой медицинской организации договор о финансировании обязательного медицинского страхования вправе заключать ее филиалы, расположенные на территории края вне места деятельности страховой медицинской организации.
Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации в заключении договора о финансировании обязательного медицинского страхования при наличии у последней лицензии на ведение обязательного медицинского страхования на территории края, заключенных договоров страхования и договоров на оказание лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию краевой программы обязательного медицинского страхования в полном объеме. Отказ краевого фонда в заключении договора на финансирование является юридически необоснованным и может быть обжалован в соответствии с законодательством.
4.3. При недостаче у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в объеме краевой программы обязательного медицинского страхования Фондом предоставляется субвенция в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования.
При установлении экспертами Фонда объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Фонд (его филиалы) возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в порядке, установленном договором о финансировании обязательного медицинского страхования.
При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или ее использования не по назначению страховая медицинская организация уплачивает Фонду штраф в размере не ниже необоснованно выплаченной субвенции.
4.4. При установлении экспертами Фонда фактов нарушений страховой медицинской организацией требований Правил обязательного медицинского страхования граждан на территории Красноярского края в части оплаты медицинской помощи застрахованным Фонд в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования взыскивает с нее штраф.
4.5. Страховая медицинская организация и ее филиалы, осуществляющие медицинское страхование населения на территории края, обязаны представлять Фонду информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении краевой программы обязательного медицинского страхования, размерах штрафных санкций, предъявленных к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела, формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию.
В своей деятельности по обязательному медицинскому страхованию страховые медицинские организации используют формы отчетности, разработанные Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Федеральной службой Российской Федерации по надзору за страховой деятельностью, Министерством финансов Российской Федерации и Государственным Комитетом Российской Федерации по статистике.
4.6. Краевой фонд финансирует страховые медицинские организации в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования. При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов от страхователей Фонд обязан принимать меры к страхователям, предусмотренные Положением о порядке уплаты страховых взносов в федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.
При неуплате страховых взносов страхователем Фонд извещает об этом страховую медицинскую организацию в установленные договором о финансировании обязательного медицинского страхования сроки. Фонд изучает причины неуплаты и финансирует страховую медицинскую организацию за счет собственных резервов в течение двух месяцев. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств. Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, не уплачивающим страховые взносы (платежи). В случае досрочного расторжения договора страхования Фонд в бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, застрахованным страхователем до заключения нового договора страхования. При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренным или неотложным окончательное решение выносит управление здравоохранения администрации края.
За каждый день просрочки перечисления Фондом страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) Фонд платит страховой медицинской организации пеню от недополученной ею суммы в соответствии с договором страхования из расчета 0,5 процента за каждый день просрочки.
4.7. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию, на формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием.
Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным страховая медицинская организация образует из полученных от Фонда средств в порядке и на условиях, установленных краевым фондом обязательного медицинского страхования, необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв.
В аналогичном порядке страховая медицинская организация вправе создать резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию за счет отчислений из средств, полученных от Фонда.
4.8. Фонд устанавливает для страховой медицинской организации единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме краевой программы обязательного медицинского страхования.
4.9. Фонд устанавливает порядок использования страховой медицинской организацией финансовых резервов и фондов.
4.9.1. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованному контингенту в объеме и на условиях краевой программы обязательного медицинского страхования.
4.9.2. Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными для этих целей. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованному по обязательному медицинскому страхованию контингенту при нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг.
4.9.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление краевой программы обязательного медицинского страхования при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.
Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются Фондом.
4.10. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования, и в случае превышения доходов над расходами сумма превышения направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом, и на формирование дохода страховой медицинской организации в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативными.
4.11. При выявлении случаев неправомерного использования страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования не по назначению Фонд применяет к ней меры, предусмотренные Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования.
4.12. Страховая медицинская организация несет ответственность перед Фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученных на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования резервов.
4.13. Полученный за счет использования временно свободных средств доход используется на пополнение резервов и формирование доходов страховой медицинской организации в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом.
4.14. Средства, полученные в виде штрафов по договору о финансировании обязательного медицинского страхования, направляются сторонами в резервы.
V. Взаимодействие страховой медицинской организации и медицинского учреждения в системе обязательного медицинского страхования
