_________________________________________________________________
(место)
_________________________________________________________________
(борт)
Настоящий акт составлен _____________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
(должность, фамилии, инициалы лиц, составивших акт)
В том, что в результате _____________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
(вид, место и дата аварийного случая)
Нанесен следующий ущерб _____________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(подробное перечисление полученных повреждений, утраченного
имущества, груза, распущенной или утраченной древесины,
плотового такелажа, сведения о пострадавших лицах и т.д.)
_________________________
_________________________
_________________________
(подписи лиц, составивших
акт не менее трех)